Бланк направления на рентген стоматолога

Данные пациента

• Ф.И.О.:
• Дата рождения:
• Адрес:
• Телефон:

  Анамнез

• Жалобы:
• Когда и при каких обстоятельствах появились жалобы:
• Лечение, проводившееся ранее:

  Клинический осмотр

• Состояние мягких тканей:
• Состояние видимой части зуба:
• Перкуссия:
• Пальпация:
• Рентгенологическое обследование:

  Рекомендации

• Провести рентгенологическое исследование:
• Вид снимка:
• Проекция:
• Предполагаемый диагноз:
• Рекомендуемая консультация специалиста:

  Подпись врача-стоматолога

• Ф.И.О.:
• Должность:
• Медицинская организация:
• Дата направления: