Дата публикации: 08.07.2024
Бланк направления на рентген стоматолога
Данные пациента
- Ф.И.О.:
- Дата рождения:
- Адрес:
- Телефон:
Анамнез
- Жалобы:
- Когда и при каких обстоятельствах появились жалобы:
- Лечение, проводившееся ранее:
Клинический осмотр
- Состояние мягких тканей:
- Состояние видимой части зуба:
- Перкуссия:
- Пальпация:
- Рентгенологическое обследование:
Рекомендации
- Провести рентгенологическое исследование:
- Вид снимка:
- Проекция:
- Предполагаемый диагноз:
- Рекомендуемая консультация специалиста:
Подпись врача-стоматолога
- Ф.И.О.:
- Должность:
- Медицинская организация:
- Дата направления: